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Dimensional oder kategorial

Die letzten Tage war ich ein wenig im "Off", was Artikel angeht. Aber nicht, was ADHS angeht.   U.a. war ich bei einer interessanten Fortbildung von Ute Rabus und PD Dr. Schöttle zu ADHS und Sucht bzw. ADHS und / oder Autismus-Spektrum bei Erwachsenen in HH. Die ca 20 Teilnehmer waren überwiegend Klinikärzte, die sich für die Diagnostik interessierten. Immerhin ist das deutliche Bewegung zu erkennen und viel Expertise. Aber es gibt eben doch auch Mängel, was dann die weitere Behandlung im niedergelassenen Bereich angeht. Dann bin ich zurück in "meine" Klinik und hatte eine junge Patientin aus Bremen zum Vorgespräch. Sie lebt in einem Betreuten Wohnen und wurde von einer (offenbar) sympathischen Betreuerin begleitet, weil sie sonst selten das Haus verlässt. Ich wollte sie vor einer etwaigen Aufnahme kennenlernen, weil sie in einem fast vollständigen sozialen Rückzug ist. Und das manchmal in der Klinik dann auch nicht so leicht ist. Mir sprang quasi das Thema ADHS ins Auge. Warum weiss ich eigentlich selber nicht. Denn sie war im Vorgespräch angemeldet wegen sozialen Ängsten und Problemen der Selbstregulation. Eher so in die Richtung "Persönlichkeitsstörung". Aber irgendwie ging mein "Radar" an. Das macht manchmal die Art der Mimik und Gestik, manchmal aber schon die ersten 30 Sekunden. Der Denk- und Reaktionsstil ist irgendwie typisch. Und dann geht bei mir eben ein Fenster auf.

Ich halte mich dann erstmal meist zurück und spreche das Thema nicht an. Denn sie war ja deshalb gar nicht bei mir. Wir fast alle meine Patientinnen und Patienten. Aber dann kamen / kommen wir eben doch auf das Thema Kindheit bzw. frühe "Störungen" in der Anamnese.

Vordiagnostik ?

Ich frage aber (gerade dann nach einer Auffrischung in Richtung ADHS und Autismus) routinemässig nach Vordiagnosen bzw. Entwicklungsbesonderheiten im Kindes- und Jugendalter.  Und bei der in den Anmeldeunterlagen angedeuteten sozialen Schwierigkeiten und Rückzugsverhalten seit früher Kindheit sollte man vielleicht auch mal an Autismus-Spektrum-Besonderheiten denken (zumindest wenn man da gerade am Vortag einen Vortrag gehört hat). Und tatsächlich wurde sie in Bremen (über die ambulante "Klinikversorgung" Bravo auf ADHS neuropsychologisch voruntersucht. Die (mir durchaus namentlich bekannte Neuropsychologin) sah die Kriterien in der Kindheit erfüllt an. Aber nicht im Erwachsenenalter, weil es sich testpsychologisch nicht abbildete. Ähhhhh? Alter Frust kam hoch, da ich ja selber in Bremen-Ost gearbeitet hatte und diese Diskussion eigentlich als überholt angesehen hatte. Immerhin hatte ich meine Kritik an diesem Vorgehen schon deutlich gemacht. Ist aber noch nicht besser geworden bzw. offenbar bei Psychologen in der Diagnostik generell noch ein Thema. Denn ich weiss, dass die Kollegin an ADHS "nicht glaubt" bzw. eher auf eine Ausschlussdiagnostik aus ist. Angeblich würde die Diagnose ja von allen möglichen Patienten geradezu gefordert. Und träfe selten zu. Meine Klientin wollte selber ja gar keine ADHS oder Autismus-Diagnose. Die Kollegen von Bravo hatten aber immerhin daran gedacht und eine neuropsychologische Testung veranlasst. Gut so. Die Klientin konnte einige Fragen in dem Fragebogen zu Erwachsenen nicht eindeutig beantworten. Weil es bei ADHS ziemlich typisch ist, dass sich die Symptome mal so und dann wieder mal ganz anders zeigen. Je nach Aufgabe, je nach Kontext und je nach Unterstützung. Diese Fragen konnte sie ja dann wahrheitsgemäss nicht als "zutreffend" angeben. Was dann angeblich zu einem Score führte, der unter dem "Cut-off"lag. Im betreuten Wohnen und bei weitestgehendem sozialen Rückzug und Meidung von neuen Anforderungen und sozialen Kontakten, ohne Arbeit bzw. Ausbildung treten nur "wenige" Probleme im Bereich der Exekutivfunktionen auf. Weil sie einfach nur wenig / nichts macht bzw. machen kann. Das kann sicher durch eine Soziale Phobie, eine Selbstunsicher-vermeidende Persönlichkeitsstörung, vielleicht auch eine komplexe PTBS / Entwicklungstraumata mitbestimmt sein. Wobei ich dafür gar nicht die Kriterien so als gegeben ansah. 

Das ist hier aber gar nicht mein Punkt. Der Stein des Ärgernisses ist es, dass Psychologen offenbar meinen, dass ein Test bei ADHS oder Autismus "objektiv" sei. Und man damit ADHS ausschliessen kann, wenn nicht ein bestimmter Score erreicht wäre UND in der Continous Performance Tests (TAP) nicht auch deutliche Auffälligkeiten bestehen. Natürlich sind es gute (oder zumindest brauchbare) Instrumente, die wir in der Diagnostik einsetzen. Aber wir haben hier SPEKTRUM-Störungen mit einer dimensionalen Ausprägung vor uns. Also nicht ein Ja - Nein im Sinne von Kategorien von "schwanger oder nicht-schwanger" (oder Covid positiv / negativ). Also ein "VON - BIS", das sich ganz individuell und situationsabhängig zeigt. Wenn man das als Diagnostiker nicht begreift bzw. sich damit nicht auseinander setzen kann, dann wird die Diagnostik völlig sinnfrei und überflüssig bleiben. Damit muss man bei den einzelnen Beispiel-Items selber mit abschätzen, ob und in welchem Umfang die Kriterien erfüllt sind (wenn sich der Klient in entsprechenden Situationen befindet oder auch früher befand). 

Im konkreten Fall richtet dann aber Diagnostik Schaden an. Denn eine solche Patientin wird sich ja seltener dann nochmal auf das Thema ADHS / Autismus-Spektrum ansprechen lassen, weil es ja schon von einer Psychologin "ausgeschlossen" wurde. Wenn ich schon höre, dass ein Psychologe ADHS ausschliessen konnte, dann geht mir die Galle hoch. Meistens stimmt das nämlich dann vorn und hinten nicht. Der Kollege / die Kollegin hat in seinem Schubladen-/ Buchwissen nur nicht das gefunden bzw. abgefragt, was typisch für Spektrum-Störungen sein kann.

Damit will ich nicht die Kolleginnen kritisieren, die sich weiterbilden und wirklich täglich tolle Arbeit machen. Und natürlich hat auch nicht jeder Kandidat einer Diagnostik dann ADHS. Es gibt jede Menge Differentialdiagnosen und Aspekte, die man eben weiter berücksichtigen sollte und muss. Aber wenn man bei bereits diagnostiziertem ADHS in der Kindheit bzw. ins Auge springenden lebenslangen Entwicklungs- und Teilleistungsschwächen und massiven Problemen in der Alltagsorganisation und sozialen Interaktion anhand von einem Cut-off ADHS ausschliesst, dann ist das ein "No-Go" für mich.

ADHS wird zunehmend in der Psychotherapeuten-Ausbildung beachtet

Ich will aber nicht nur klagen und Kritik üben. Die "jungen" Psychotherapeutinnen erfahren zunehmend mehr über ADHS und Autismus. Das ist echt gut. Und so fallen meinen Psychologen in Ausbildung in der Klinik dann eben Autistinnen und Adhsler auf, die ich vielleicht gar nicht so im Blick gehabt hätte. Großes Lob dafür. (Und wir sind eben keine ADHS-Klinik, sondern unsere Schwerpunkte sind eben eher PTBS plus X (also plus Sucht, interkulturelle Thematiken, Depression, Angst etc) bzw. frühe emotionale Probleme mit Auswirkungen im Erwachsenenalter).

Fazit für mich 

Eine "negative" Vordiagnostik in Hinblick auf Autismus und ADHS schliesst ADHS nicht aus. Vielmehr sollte man genauer hinterfragen, wie sich der Klient dann in der Diagnostik verhalten hat bzw. welche Beziehung / Kontakt zum Diagnostiker bestand. Auch das spielt eine Rolle, was man dann von sich preisgeben kann bzw. ob man ggf. die Fragebögen einfach so runterrattert. Welche Erfahrungen habt ihr so gemacht mit ADHS-Diagnostik? (Mal ganz davon abgesehen, dass man sie ja zu selten findet und zeitnah bekommt)

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