ADHS und Psychose : Warum ADHS / Autismus bei psychotischen Patienten übersehen wird

ADHS in der Psychiatrie: Hinweise zur Diagnostik und Therapie bei Patienten mit psychotischen Störungen

ADHS und psychotische Störungen: Versteckte Verbindungen aufdecken

Bei psychotischen Störungen stehen oft positive und negative Symptome im Vordergrund. Doch was passiert, wenn ADHS unentdeckt bleibt? Studien zeigen eine überraschend hohe Komorbiditätsrate zwischen ADHS und psychotischen Störungen – ein Aspekt, der in der psychiatrischen Praxis oft vernachlässigt wird. Wie erkennen wir diese Schnittstellen, und wie können wir Patienten effektiver behandeln?

Einleitung: Warum ADHS bei psychotischen Störungen relevant ist

ADHS betrifft 2-6 % der Erwachsenen weltweit und tritt in bis zu 18 % der Fälle bei psychotischen Störungen auf. Trotz dieser Zahlen scheint die erkannte Prävalenz in vielen allgemeinpsychiatrischen Settings deutlich geringer zu sein - sie dürfte meist gegen NULL gehen. . Dies liegt oft daran, dass die Diagnostik von ADHS bei Patienten mit komplexen psychischen Erkrankungen wie Schizophrenie vernachlässigt wird. Die Symptome von ADHS überschneiden sich häufig mit kognitiven und sozialen Defiziten, die bei psychotischen Störungen auftreten, was zu diagnostischen Unsicherheiten führen kann.

Ich habe lange in psychiatrischen Allgemeinstationen bzw. geschützten Stationen gearbeitet. Eine Diagnostik oder gar Therapie von ADHS bei PatientInnen und Patienten aus dem schizophrenen Formenkreis habe ich quasi nie erlebt. Einmalig habe ich es versucht bei einer Patientin mit schwerer schizomanischer Symptomatik. Das war sehr erfolgreich, wurde aber in der weiterführenden Tagesklinik sofort beendet. Mit dem Resultat, dass sie zurück in die Akutpsychiatrie (auf eine andere Station kam)

Selbst wenn in der Kindheit bzw. bei Familienangehörigen ADHS / Autismus bekannt ist, weigern sich die meisten Oberärzte hier eine Diagnostik oder gar Therapie zu machen. Denn angeblich würde dann die ADHS-Therapie das Psychoserisiko steigern. Was nur bedingt (für Amphetamin-Therapie) so zu belegen wäre und sicher nicht generalisiert werden dürfte.

Wie auch immer. ADHS und Psychose ist quasi ein Tabu in der psychiatrischen Versorgung.

Differenzierung zwischen ADHS und Entwicklungsauffälligkeiten bei Schizophrenie

Die Abgrenzung von ADHS-Symptomen zu Entwicklungsauffälligkeiten, die häufig bei Schizophrenie auftreten, ist eine zentrale diagnostische Herausforderung. Schizophrenie und ADHS sind beide neuroentwicklungsbedingte Störungen mit Überschneidungen in der Kindheitsentwicklung:

1. Frühkindliche Entwicklung:

   • ADHS: Typische Merkmale sind Hyperaktivität, Impulsivität und Aufmerksamkeitsprobleme, die oft bereits im Vorschulalter beobachtet werden. Diese Symptome sind konsistent und betreffen mehrere Lebensbereiche.

   • Schizophrenie: Entwicklungsauffälligkeiten treten subtiler auf, z. B. Sprachverzögerungen oder motorische Ungeschicklichkeit. Diese Besonderheiten werden oft erst im Nachhinein als prodromale Zeichen erkannt.

2. Soziale Interaktion:

   • Kinder mit ADHS zeigen impulsives Verhalten, das zu Konflikten in sozialen Kontexten führt.

   • Kinder mit Schizophrenie entwickeln soziale Rückzugsverhalten und emotionale Abflachung, die sich mit der Zeit verstärken.

3. Verlauf der Symptome:

   • ADHS: Die Symptome bleiben über das Leben hinweg stabil, mit möglichen Verbesserungen im Erwachsenenalter.

   • Schizophrenie: Der Verlauf ist episodenhaft, mit einer Phase der Prodromalsymptome, die in akute psychotische Episoden übergehen.

4. Kognitive Funktionen:

   • ADHS: Hauptsächlich Defizite in exekutiven Funktionen, wie Arbeitsgedächtnis und Impulskontrolle.

   • Schizophrenie: Schwerwiegende Defizite in abstraktem Denken, Realitätstesting und Wahrnehmung.

   
   

Therapeutische Strategien bei Komorbidität von ADHS und psychotischen Störungen

Die Behandlung dieser Komorbidität erfordert eine enge Abstimmung zwischen verschiedenen therapeutischen Ansätzen, um die Symptome beider Störungen gleichzeitig zu adressieren. Dabei ist insbesondere die Auswahl der medikamentösen Therapie von Bedeutung:

1. Medikamentöse Therapie:

   • Antipsychotika: In der Akutphase psychotischer Störungen stehen Antipsychotika wie Aripiprazol oder Quetiapin im Vordergrund, da sie psychotische Symptome effektiv reduzieren können. Diese Substanzen beeinflussen jedoch die kognitive Leistungsfähigkeit, was bei ADHS eine Rolle spielen kann.

   • ADHS-Medikamente: Nach Stabilisierung können Atomoxetin oder niedrig dosierte Psychostimulanzien wie Methylphenidat eingeführt werden. Atomoxetin hat den Vorteil, dass es das Risiko einer Verschlechterung psychotischer Symptome minimiert. Bei Psychostimulanzien ist Vorsicht geboten, da sie in seltenen Fällen psychotische Symptome verstärken können.

   • Monitoring: Eine engmaschige Kontrolle der Medikamenteneffekte ist unverzichtbar. Nebenwirkungen wie Schlafstörungen oder gesteigerte Unruhe sollten frühzeitig erkannt und adressiert werden.

2. Psychoedukation:

   • Eine umfassende Aufklärung der Patienten und ihrer Familien über die Komorbidität von ADHS und psychotischen Störungen ist essenziell. Dies schafft ein besseres Verständnis für die individuellen Herausforderungen und reduziert Schuldgefühle oder Missverständnisse im sozialen Umfeld.

3. Psychotherapie:

   • Kognitive Verhaltenstherapie kann gezielt eingesetzt werden, um Bewältigungsstrategien zu vermitteln. Der Fokus liegt dabei auf:

     • Verbesserung der Selbstregulation.

     • Entwicklung von Routinen zur Strukturierung des Alltags.

     • Strategien zur Reduktion von Stress und zur Vermeidung von Triggern psychotischer Episoden.

4. Soziale Unterstützung:

   • Patienten profitieren von einer stabilen, klar strukturierten Umgebung. Hilfsangebote wie betreutes Wohnen oder Tagesstrukturprogramme können wesentlich zur Stabilisierung beitragen.

Auswirkungen einer unzureichenden Diagnostik

Eine nicht erkannte oder unbehandelte ADHS bei psychotischen Patienten hat gravierende Folgen:

1. Verschlechterte Therapie-Adhärenz:

   • Patienten mit unbehandelter ADHS haben oft Schwierigkeiten, sich an medikamentöse oder psychotherapeutische Pläne zu halten. Impulsivität und mangelnde Organisation führen dazu, dass Termine verpasst oder Medikamente unregelmäßig eingenommen werden.

2. Erhöhte Belastung durch Symptome:

   • Unbehandelte ADHS-Symptome wie Konzentrationsprobleme oder emotionale Dysregulation können psychotische Episoden verschlimmern oder das Risiko für Rückfälle erhöhen.

3. Soziale Isolation:

   • Patienten mit unbehandelter ADHS zeigen häufige Konflikte in sozialen Beziehungen, was zu Isolation und weiterem Rückzug führen kann.

4. Einschränkungen in der Selbstorganisation:

   • Ohne gezielte Unterstützung haben Patienten große Schwierigkeiten, tägliche Aufgaben zu bewältigen. Dies kann zu einer Abhängigkeit von externer Hilfe führen.

5. Chronifizierung der Symptome:

   • Ohne adäquate Behandlung besteht ein hohes Risiko, dass sowohl die ADHS- als auch die psychotischen Symptome sich chronifizieren und die Lebensqualität dauerhaft beeinträchtigen.

Warum wird ADHS in der Allgemeinpsychiatrie oft übersehen?

In vielen allgemeinpsychiatrischen Einrichtungen wird die Prävalenz von ADHS oder Autismus-Spektrum-Störungen bei Patienten mit psychotischen Störungen oft unterschätzt. Dies hat mehrere Gründe:

1. Diagnostische Verzerrung:

   • Psychotische Symptome stehen oft im Vordergrund, während subtile ADHS-Symptome als sekundär angesehen werden.

2. Fehlende Anamnese:

   • Entwicklungsauffälligkeiten in der Kindheit werden selten systematisch erfragt, was die Identifikation von ADHS erschwert.

3. Stigmatisierung:

   • ADHS wird oft als "minder schwerwiegend" im Vergleich zu Psychosen betrachtet, was zu einer Vernachlässigung führt.

4. Komplexität der Komorbidität:

   • Die symptomatische Überschneidung erschwert eine klare Differenzierung ohne spezifische diagnostische Werkzeuge.

Fallbeispiel: Lukas, 24 Jahre

Diagnosen: Schizophrenie und ADHS.

• Anamnese: Konzentrationsprobleme seit der Kindheit, erste psychotische Episode mit 19 Jahren.

• Behandlung:

  1. Initiale Stabilisierung mit Aripiprazol.

  2. Spätere Einführung von Atomoxetin zur Verbesserung der ADHS-Symptome.

  3. Regelmäßige psychotherapeutische Sitzungen mit Fokus auf Stressmanagement.

Differenzierte Diagnostik als Schlüssel zur besseren Therapie

Die Unterscheidung von ADHS und Schizophrenie erfordert eine genaue Kenntnis der Entwicklungsverläufe und symptomatischen Unterschiede. Eine interdisziplinäre Herangehensweise ist unabdingbar, um Patienten mit beiden Störungen individuell und effektiv zu behandeln.


(PS : Wenn Du Assistenzarzt in der Weiterbildung zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie bist und dich so richtig in deiner Abteilung unbeliebt machen möchtest, dann diskutiere diesen Artikel in der nächsten Fortbildung und suche dir anschließend wahrscheinlich eine neue Stelle….).

Quellen:

• Cheng, N. et al. (2025). The Prevalence of Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Psychotic Disorders: Systematic Review and Meta-analysis. Schizophrenia Bulletin, https://doi.org/10.1093/schbul/sbae228